Usuário de plano de saúde, saiba como identificar reajustes abusivos e como proceder

Tipos de reajustes Não é de hoje que os planos de saúde vêm sendo marcados pelas constantes altas nos preços, em descompasso ao poder de compra da população que enfrenta cada vez mais dificuldades financeiras para arcar com as mensalidades dos planos e seus constantes reajustes. Nesse cenário, importante que se tenha clareza de quais os tipos de aumento que podem incidir nas mensalidades dos planos e quando esses aumentos serão considerados abusivos. São três as formas de reajustes reconhecidos, são eles: Reajuste anual: consiste na restituição do valor da inflação durante determinado período de contratação do plano. Os critérios devem estar previstos em contrato e podem ocorrer no mínimo 1 vez a cada 12 meses. As regras para sua aplicação são diferentes a depender do tipo de plano. Nos Planos individuais/familiares novos, contratados a partir de janeiro de 1999 - o percentual máximo de aumento é definido pela ANS. Teoricamente, o reajuste anual deveria servir para repor a inflação do período, mas os aumentos autorizados pela agência são, em geral, bem acima do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo), por exemplo. Uma das causas desse descompasso é que, para calcular o reajuste dos planos individuais, a ANS leva em conta a média de reajustes dos planos coletivos, que não são regulados - ou seja, que são definidos pelas próprias operadoras. Já nos Planos individuais/ familiares antigos, contratados até dezembro de 1998 - o reajuste anual segue as regras definidas no contrato, mas desde que elas sejam claras e específicas. Os dos Planos coletivos, empresarial ou por adesão, independentemente da data de contratação- são aqueles contratados por intermédio de uma Pessoa Jurídica, seja o empregador, uma associação ou sindicato, por exemplo. O reajuste anual desses contratos não é controlado pela ANS, que pressupõe que, nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa contratante e a operadora de plano de saúde é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Como são livremente definidos pelas operadoras, o percentual de aumento anual variam de um contrato para o outro e, não raro, são muito elevados. No caso dos coletivos com até 30 vidas (grupos de até 30 usuários), há uma regra específica para o cálculo do reajuste anual, previstas na Resolução Normativa 309/2012 da ANS. Desde maio de 2013, as operadoras devem agrupar todos os contratos 30 vidas que possuem e calcular um percentual único de aumento para eles. Reajuste por mudança de faixa etária: depende da faixa de idade do beneficiário. Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003 - antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso -, a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e um aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos. A partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, proibiu-se o reajuste por faixa etária para usuários a partir de 60 anos de idade. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas 10 faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais. Reajuste por sinistralidade: essa modalidade ocorre quando a operadora alega que houve um número de atendimentos e despesas assistenciais maior do que era esperado. Saber identificar as modalidades de reajuste que podem ocorrer no contrato é o primeiro passo para que o beneficiário compreenda como e quando poderá identificar se está sofrendo reajustes abusivos e, a partir daí, acionar assessoria jurídica com expertise em planos de saúde para que um advogado faça os cálculos das evoluções das mensalidades e demonstre, através de valores aproximados, quanto o beneficiário está pagando a maior, e quanto ele deverá receber pelos pagamentos que já foram feitos nas mensalidades anteriores.

Como identificar abusividade

O consumidor que tem dúvidas, sobre a legalidade dos valores que paga a título de plano de saúde, deve se atentar a algumas peculiaridades do seu contrato, bem como às normas da ANS que estabelecem limites máximos de reajuste para planos individuais e coletivos. Assim, importante que o consumidor entenda em qual modalidade seu plano foi contratado, se na modalidade individual ou coletivo. Isso porque, para planos individuais o reajuste anual é de 9,63%, enquanto que, para planos coletivos, o reajuste é livre, mas deve ser justificado pela operadora. É preciso que conste no contrato do plano de saúde as causas de aumento e os limites do reajuste, pois caso o aumento seja superior ao previsto no contrato é possível que seja abusivo. Mediante suspeita de que esses parâmetros contratuais não estão sendo respeitados, o beneficiário deverá estabelecer contato com a operadora do plano de saúde, preferencialmente por escrito, a fim de extrair dali a possível justificativa para o índice de reajuste aplicado. Caso não haja razoabilidade no percentual aplicado pela operadora de saúde é de bom alvitre solicitar mais informações recorrendo à ANS.

Como se defender dos reajustes abusivos Já conhecemos as modalidades de reajustes, bem como as variações de percentuais em função do tipo de plano contratado. Superadas essas etapas de análise primária, caso o beneficiário conclua pela existência de reajuste abusivo em seu contrato e entenda que está pagando bem mais do que deveria, é necessário proceder com um pedido de revisão de reajuste que deverá ser protocolado diretamente na ANS, que terá 30 dias para analisar o pedido.

Ocorre que, por se tratar de um apanhado extremamente técnico aconselha-se, fortemente, que o beneficiário conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, para que ele faça uma análise do seu histórico de pagamentos, de preferência desde o momento em que o beneficiário ingressou no contrato. Sendo assim, feita essa análise técnica, será possível especificar qual seria o valor correto da mensalidade que se pretende diminuir.

Da mesma maneira, será possível esmiuçar os cálculos dos valores que o beneficiário pagou a mais, de forma indevida. De posse de todo o histórico documental/contratual e da planilha de cálculos deduzida em consonância com a realidade contratual, é que o beneficiário poderá acionar o judiciário questionando o reajuste ilegal. Uma vez constatado que o plano de saúde vinha sendo pago mediante reajustes abusivos, a decisão judicial determinará a diminuição considerável das mensalidades futuras, ao mesmo tempo em que ordenará que o plano de saúde devolva todos os valores pagos a maior até o limite da prescrição de cobrança.

Conclusão

O enfrentamento do tema de reajuste abusivo no âmbito da saúde suplementar é, antes de mais nada, necessário, pois cada vez mais beneficiários se veem impossibilitados de manter o pagamento das mensalidades de seus planos. A título de exemplo, em 2022, a ANS aprovou um reajuste de 15,50% para planos de saúde individuais e familiares. Já em 2023, a ANS fixou o teto em 9,63%, sendo que a expectativa atual é que em 2024 o reajuste alcance novamente a casa dos 15% nos planos individuais, bem como, nos contratos empresariais ou coletivos. Se tratando de um cenário comum é importante que o beneficiário fique atento e saiba como proceder para obter a redução do valor.

Para isso, é imprescindível contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, que, com a melhor técnica, poderá analisar o caso e tomar as medidas cabíveis.